All'Ufficio Anagrafe  del  Comune di DOVADOLA

OGGETTO: ISTANZA/DICHIARAZIONE PER ISCRIZIONE NELLO SCHEDARIO DELLA POPOLAZIONE  TEMPORANEA
 
Il/la sottoscritto/a , in qualità di ……………………………………………………………………………………….… 
(cognome) .......................................................................... (nome) .........................................................……... 
luogo di nascita .........................................................................…….. data di nascita …........./……....../....……. 
Codice fiscale ................................................... stato civile ............................…......(celibe,nubile,coniugato,..)
Cittadinanza............................................................. iscritto nell'anagrafe del Comune di/residente nello Stato estero di...........…………………..../iscritto all'Aire del Comune di  ..........................................………………..…
e residente in Via/Piazza  ........................................……N. …………............. int …............ Tel........................
C H I E D E (1)
L'ISCRIZIONE nello schedario della popolazione temporanea di cui all'art. 8 Legge 24 dicembre 1954, n. 1228 e all'art. 32 d.P.R. 30 maggio 1989, n.223, non trovandosi nella condizione di stabilire la residenza in questo Comune alla Via/Piazza...........................................……………N………........... int. ……………. Tel:......................…………………………………………………………………..
per i seguenti motivi:
..................................................................................................................................................................………
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste all'art. 76 del d.P.R. n.445/2000 per la falsità degli atti e dichiarazioni mendaci e previamente informato, autorizza la raccolta dei dati per l'emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi della Legge n.675/1996,  
D I C H I A R A
•	di trovarsi nel Comune da non meno di quattro mesi e, precisamente, dal……..........................................;
•	di abitare all'indirizzo sopra indicato;
•	di essere in possesso del permesso di soggiorno/carta di soggiorno rilasciato/a dalla Questura di...........……………............................il……………..................... N...….....................................;
•	che oltre a se', gli altri componenti coabitanti sono:
 1) relazione con il richiedente (3) ................……………..…………………………………………………………
(cognome) .......................................................................... (nome) .........................................................……... 
luogo di nascita .........................................................................…….. data di nascita …........./……....../....……. 
Codice fiscale ................................................... stato civile ............................…......(celibe,nubile,coniugato,..)
Cittadinanza............................................................. iscritto nell'anagrafe del Comune di/residente nello Stato estero di...........…………………..../iscritto all'Aire del Comune di  ..........................................………………..…
e residente in Via/Piazza  ........................................……N. …………............. int …............ Tel........................;
La presente non costituisce accettazione
						     	                     Il responsabile dell’Ufficio

2) relazione con il richiedente (3) ................……………..…………………………………………………………
(cognome) .......................................................................... (nome) .........................................................……... 
luogo di nascita .........................................................................…….. data di nascita …........./……....../....……. 
Codice fiscale ................................................... stato civile ............................…......(celibe,nubile,coniugato,..)
Cittadinanza............................................................. iscritto nell'anagrafe del Comune di/residente nello Stato estero di...........…………………..../iscritto all'Aire del Comune di  ..........................................………………..…
e residente in Via/Piazza  ........................................……N. …………............. int …............ Tel........................;
3) relazione con il richiedente (3) ................……………..…………………………………………………………
(cognome) .......................................................................... (nome) .........................................................……... 
luogo di nascita .........................................................................…….. data di nascita …........./……....../....……. 
Codice fiscale ................................................... stato civile ............................…......(celibe,nubile,coniugato,..)
Cittadinanza............................................................. iscritto nell'anagrafe del Comune di/residente nello Stato estero di...........…………………..../iscritto all'Aire del Comune di  ..........................................………………..…
e residente in Via/Piazza  ........................................……N. …………............. int …............ Tel........................;
4) relazione con il richiedente (3) ................……………..…………………………………………………………
(cognome) .......................................................................... (nome) .........................................................……... 
luogo di nascita .........................................................................…….. data di nascita …........./……....../....……. 
Codice fiscale ................................................... stato civile ............................…......(celibe,nubile,coniugato,..)
Cittadinanza............................................................. iscritto nell'anagrafe del Comune di/residente nello Stato estero di...........…………………..../iscritto all'Aire del Comune di  ..........................................………………..…
e residente in Via/Piazza  ........................................……N. …………............. int …............ Tel........................;
                                                           D I C H I A R A   I N O L T R E
di essere stato/a/i avvertito/a/i delle disposizioni relative all'iscrizione nello schedario della popolazione temporanea e di aver ritirato ricevuta di tale richiesta per l'avvio del procedimento.
 Lì ........................................................                         Il Richiedente .........................................................
l'istanza va sottoscritta innanzi al dipendente addetto dell'Ufficio Anagrafe o recapitata/trasmessa con allegata una fotocopia di un documento di riconoscimento 
indicare; tipo di parentela/vincoli affettivi/convivenza..
DOCUMENTI ALLEGATI
•	fotocopia della denuncia cessione di fabbricato consegnata in Questura
•	fotocopia del contratto di locazione ad uso foresteria
•	altro:……………………………………………………………………………………………………….